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中国危重症患者肠内营养支持常见并发症预防管理专家共识(2021)
来源: | 作者:upreal | 发布时间: 383天前 | 450 次浏览 | 分享到:
肠内营养在危重症患者营养治疗中发挥着不可替代的作用。为了使临床医务人员能够科学、规范地管理危重症患者肠内营养实施期间出现的常见并发症,本共识撰写团队以循证方法学及德尔菲法为指导,围绕腹泻、误吸、高水平胃残余量、腹胀等几个主题进行文献检索、文献质量评价、证据综合,并经过 2 轮专家函询,制定了《中国危重症患者肠内营养支持常见并发症预防管理专家共识(2021 版)》,为临床医务人员提供借鉴。

      营养支持作为危重症患者临床治疗的重要环节 之一,在患者的疾病预后中发挥着重要的作用。美国肠外肠内营养学会及重症学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition/Society of Critical Care Medicine,ASPEN/SCCM)和欧洲临床营养与代谢学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)均指出 :对于重症患者,若胃肠道功能良好,推荐早期肠内营养支持。早期肠内营养是危重症患者首选的喂养方式,不仅能改善患者的营养状况,同时能保持患者肠黏膜结构和功能的完整性,促进疾病的康复。但在临床实践中,危重症患者实施肠内营养时,极易发生腹泻、误吸、高水平胃残余量(gastric residual volume,GRV)和腹胀 等并发症。如何科学、规范地预防和管理肠内营养支持期间常见的并发症显得尤为重要。鉴于目前国内尚无相关的危重症患者肠内营养并发症护理指南及共识,本共识的撰写团队以循证医学为指导,遴选出危重症患者实施肠内营养期间常见并发症及其干预策略,旨在方便临床医务人员做出科学的护理决策,提高肠内营养治疗的安全性,提升护理质量。

1 腹泻

1.1 定义 :

排便次数每日超过3次,含水量在80%以上且不成形。〔A级推荐,强一致性(100%一致)〕


1.2 评 估

1.2.1 当患者使用肠内营养并发腹泻时,推荐采用 Hart 腹泻计分法来进行腹泻评估。〔A 级推荐,强一 致性(96.55% 一致)〕

1.2.2 对可能导致腹泻的感染性或其他疾病进行评 估,评估内容包括 :腹部检查、排便量、粪便性状、 粪便细菌培养、电解质检查、药物治疗的使用等。〔A 级推荐,强一致性(96.55% 一致)〕


1.3 腹泻危险因素

1.3.1 一般情况下,肠内营养相关腹泻并发症由多 因素造成,包括患者的病情、营养液的种类、供给 营养液的技术、肠道对营养液刺激而发生的分泌 反应、低蛋白血症、使用抗菌药物的时间、禁食等。〔A 级推荐,强一致性(96.55% 一致)〕

1.3.2 应减少抗菌药物的不合理应用,以减少抗菌 药物相关性腹泻。〔A 级推荐,一致性(89.66% 一致)〕1.3.3 对于行肠内营养的危重症患者,应尽早纠 正低蛋白血症,减少抑酸药和口服钾制剂的应用。〔A 级推荐,一致性(89.21% 一致)〕

1.3.4 肠内营养性腹泻,需考虑患者的药物使用情 况,如甘露醇、乳果糖口服液等异山梨糖醇、碳水化 合物作为辅料的药物。〔B 级推荐,一致性(79.31% 一致)〕


1.4 营养配方 / 制剂选择

1.4.1 根据患者的营养风险筛查评估、疾病状况、胃肠道功能状况和重症患者液体管理要求,选择合 适热量和剂量的肠内营养制剂。〔A 级推荐,强一致 性(96.55% 一致)〕

1.4.2 针对肠内营养并发腹泻的患者,可通过改变 营养配方 / 方案,如肠内营养制剂增加可溶性纤维 素(20 g/L)来减轻腹泻。〔B 级推荐,一致性(75.86% 一致)〕

1.4.3 避免在营养制剂里添加水或有色物质。〔B 级推荐,一致性(75.86% 一致)〕


1.5 药物干预

1.5.1 建议使用酵母菌或益生菌来预防由肠道菌群 移位引起的腹泻。〔B 级推荐,一致性(86.21% 一致)〕1.5.2 通过实施肠内营养联合持续胰岛素泵入注 射,可改善血糖控制不佳的糖尿病患者的腹泻问题。〔B 级推荐,一致性(89.66% 一致)〕


1.6 肠内营养安全输注

1.6.1 患者腹泻时,ICU 护士应报告医师,并与医 师共同做出是否需要停止肠内营养支持的临床决 策,不能习惯性地停止肠内营养。如果肠内营养 作为腹泻的原始原因,可以改变肠内营养输入速 度、调整肠内营养液配方或调整肠内营养液温度。〔A 级推荐,强一致性(96.55% 一致)〕

1.6.2 推荐对于重症患者,应采用肠内营养输注泵匀速输送的方式进行营养制剂喂养。〔A 级推荐,强 一致性(100% 一致)〕

1.6.3 建议对重症患者以低剂量起始喂养〔41.8~ 83.7 kJ/h(10~20 kcal/h)或 2 092 kJ/d(500 kcal/d)〕, 5~7 d 逐渐达到目标喂养量;对于因喂养不耐受导致入住 ICU 7~10 d 仍未达 60% 目标喂养量者,建议补充肠外营养。〔A 级推荐,强一致性(100% 一致)〕

1.6.4 对于重症患者,尤其喂养相关性腹泻者,实施肠内营养时推荐将营养液温度调节至接近体温; 对于老年腹泻患者,营养液的温度应维持于 38~42 °C 为宜。〔A 级推荐,强一致性(93.10% 一致)〕


1.7 肠内营养实施环境要求 

推荐实施肠内营养的 整个操作过程中,包括肠内营养制剂、输注肠内营 养的管道及操作台面等,均要保持清洁。〔A 级推荐, 强一致性(96.55% 一致)〕


1.8 肠内营养给药护理 

鼻饲给药时,应查看药物 使用说明书或与管床医师共同核对药物的使用方 式,并对药物的性状、能否碾碎等进行评估 ;鼻饲给 药前后,使用至少 30 mL 的温水冲洗营养管,防止药 物与制剂发生混合。〔A 级推荐,强一致性(93.10% 一致)〕


1.9 肠内营养制剂储存 

记录肠内营养制剂开启的 日期与时间 ;打开但未使用的营养制剂,放入冰箱 2~6 °C储存,有效期为 24 h;正在使用的营养液, 有效期不超过 24 h ;营养制剂的储存需提供合适的 温度 ;勿用过期的营养制剂。〔A 级推荐,强一致性(100% 一致)〕


2 误吸
2.1 定义 
误吸是指进食或非进食时,在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液 等进入声门以下呼吸道的过程。〔A 级推荐,强一致 性(100% 一致)〕

2.2 误吸危险因素
2.2.1 建议临床医务人员应早期识别高风险误吸的因素 / 患者,以便采取预防策略。〔B 级推荐,强一致性(100% 一致)〕

2.2.2 高风险误吸的因素包括高龄(>70 岁)、鼻胃管肠内营养喂养期间、机械通气期间、吞咽功能障碍、意识丧失 / 下降、声门或贲门关闭功能遭到破坏、合并神经系统疾病或精神类疾病、使用镇静或肌松药物、院内外转运等。〔B 级推荐,强一致性(100% 一致)〕


2.3 评 估

推荐采用 ICU 误吸风险评估量表对住院的肠内营养患者进行评估。〔A 级推荐,强一致性(100%一致)〕


2.4 人工气道管理

2.4.1 建议医务人员在建立人工气道时,采用带锥形或圆锥形气囊的气管导管来预防微误吸。〔B 级 推荐,强一致性(100% 一致)〕

2.4.2 推荐临床医务人员应将气管导管的囊内压维持在 25~30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。可采用 自动充气泵维持气囊压,无该装置时每隔 6~8 h 重 新手动测量气囊压,每次测量时充气压力宜高于理 想值 2 cmH2O,并及时清理测压管内的积水。〔A 级 推荐,强一致性(96.55% 一致)〕

2.4.3 当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸 痰时,宜适当增加气囊压; 当患者体位改变后,宜重新测量气囊压。〔A 级推荐,强一致性(100% 一致)〕

2.4.4 推荐临床医务人员对气管插管患者常规执行声门下分泌物引流技术,以预防误吸,进而降低 VAP 的发生率。〔A 级推荐,强一致性(96.55% 一致)〕


2.5 体位管理

推荐临床医务人员对 ICU 机械通气患者和(或)肠内营养支持患者采取半卧位(床头抬高 30°~45°)来预防误吸。〔A 级推荐,强一致性(100% 一致)〕


2.6 肠内营养支持护理

2.6.1 建议改变临床误吸高风险患者肠内营养管道的位置或食物输送的方式,如幽门后 / 小肠喂养。〔B 级推荐,强一致性(96.55% 一致)〕

2.6.2 对于机械通气患者,推荐根据患者的胃肠耐受性动态调整肠内营养的量及速率来避免胃扩张, 进而减少误吸的风险。〔A 级推荐,强一致性(93.10% 一致)〕

2.6.3 对于误吸高风险患者,推荐每 4 h 监测 1 次 GRV,有条件的情况下,可采用床边胃超声监测评估 GRV。〔A 级推荐,一致性(82.76% 一致)〕


2.7 药物干预

2.7.1 对于误吸高风险患者,建议使用促胃肠动力药,如甲氧氯普胺、红霉素; 或止吐药,如甲氧氯普胺; 或抗反流药物,如枸橼酸莫沙必利片,来防止误吸。〔B 级推荐,一致性(79.31% 一致)〕

2.7.2 对于误吸高风险的脑卒中患者,建议使用血管紧张素转化酶抑制剂促进咳嗽和吞咽反射,进而减少误吸。〔B 级推荐,大多一致(72.41% 一致)〕


2.8 镇静与镇痛

推荐在病情允许的情况下尽可能降低患者的镇静 / 镇痛水平,并尽量减少 ICU 患者外出诊断检查的程序。〔A 级推荐,一致性(89.66% 一致)〕


2.9 判断肠内营养误吸的标志

不建议将蓝色食用色素和任何染色剂以及葡萄糖氧化酶条作为判断肠内营养误吸的标志。〔B 级推荐,大多一致(72.41% 一致)〕


3 高水平GRV

3.1 定义

当患者连续 2 次监测 GRV>250 mL 或 GRV 监测值超过前 2 h 喂养量的 50% 时,即可视为 高水平的 GRV。〔A 级推荐,强一致性(93.10% 一致)〕


3.2 评 估

推荐每 4 h 使用注射器抽吸法(图2)胃超声监测法(图3)对误吸高风险的重症患者进行 GRV 监测。〔A 级推 荐,一致性(82.76% 一致)〕


3.3 干预方法

对于高水平 GRV 的重症肠内营养支持患者,推荐使用胃肠动力药物,必要时更换喂养途径,可选择幽门后喂养。〔A 级推荐,强一致性(96.55% 一致)〕


4 腹胀

4.1 定义 

患者主诉腹部有胀气感,体格检查可见腹部膨隆,叩诊呈鼓音或腹围较鼻饲前增加且腹部触诊较硬、移动度降低、紧张度增高。〔A 级推荐, 强一致性(93.10% 一致)〕


4.2 评 估

4.2.1 可采用测量腹围值和腹部深、浅触诊方法对腹胀进行评估。〔A 级推荐,强一致性(93.10% 一致)〕

4.2.2 评估患者胃肠道功能(如胃胀、呕吐、腹泻)和体格检查(如胃残余体积、听肠音、观察腹胀)。〔A 级推荐,强一致性(100% 一致)〕


4.3 体位及用药干预

4.3.1 患者出现呕吐或是腹胀,推荐使用胃复安及 床头抬高 30°~45°。〔A 级推荐,强一致性(96.55% 一致)〕

4.3.2 益生菌能够改善 ICU 肠内营养患者的胃肠功能和营养状况,减少腹泻、腹胀、呕吐、便秘的发生率,缩短达目标喂养量的时间,改善患者白蛋白、 血红蛋白水平。〔A 级推荐,一致性(82.76% 一致)〕

4.3.3 患者腹胀、便秘或顽固性便秘,可使用比沙可啶等刺激性缓泻药;胃排空延迟时,可使用胃复安,以预防或治疗腹胀。〔B 级推荐,大多一致(72.41% 一致)


4.4 肠内营养干预

4.4.1 采用缓慢加温鼻饲法可以有效控制鼻饲液的温度及注入量,可预防腹胀的发生。〔B 级推荐,一 致性(86.21% 一致)〕

4.4.2 对于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性发作期机械通气患者 和 ICU 机械通气患者进行肠内营养支持时,推荐早期滋养型喂养,以减少腹胀的发生。〔A 级推荐,强 一致性(96.55% 一致)〕

4.4.3 当重症胰腺炎患者早期肠内营养期间出现腹胀时,应减慢输注递增速度,给予腹部按摩、肛管排气等干预措施。〔A 级推荐,强一致性(93.10% 一致)〕

4.4.4 其他预防胃肠道胀气的方法有向胃肠道提供额外的水分或补充纤维素。额外的水分可以通过使用浓度较低的肠内营养制剂或通过鼻饲管间断给予温水等方式实现补给,纤维素可促进正常排便。〔B 级推荐,大多一致(72.41% 一致)〕


4.5 IAP 监测

4.5.1 腹腔内高压(intra-abdominal hypertension, IAH)被定义为持续的或反复出现病理性 IAP>12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。〔A级推荐,强一致性(93.10% 一致)〕

4.5.2 膀胱测压法 :患者取平卧位,排空膀胱,注入无菌生理盐水 25 mL,30~60 s 后保持尿管与测压管相通,以腋中线髂嵴水平为零点,用标尺测量水柱高度,在患者呼气末读数,测量结果以 mmHg 为单 位(1 mmHg=0.098 cmH2O)。〔A 级推荐,强一致性(96.55% 一致)〕



4.5.3 腹部有病理症状、低灌注或液体过负荷的重症患者,在接受肠内营养支持期间应监测 IAP。〔A 级推荐,强一致性(96.55% 一致)〕

4.5.4 重症胰腺炎患者肠内营养支持过程中,推荐监测 IAP。〔A 级推荐,强一致性(96.55% 一致)〕

4.5.5 对于存在 IAP 增高的患者,推荐采用间接测 量法监测膀胱内压力和根据 IAP 调整肠内营养喂养 方案 :至少每 4 h 监测 1 次 IAP。IAP 12~15 mmHg 时,可以继续进行常规肠内营养 ;IAP 16~20 mmHg 时,应采用滋养型喂养 ;当 IAP>20 mmHg 时,则应 暂停肠内营养。〔A 级推荐,强一致性(96.55% 一致)〕


5 小结

本共识围绕危重症患者肠内营养腹泻、误吸、高水平的 GRV 和腹胀等常见并发症进行分类阐述, 基于国内外现有的文献证据进行总结,重点对肠内营养常见并发症的定义、评估、预防措施及管理策略等进行规范和统一,为临床医护人员提供借鉴与参考。由于不同地区、医疗环境及文化的差异性, 医务人员在使用本共识前,还需结合临床情境,充分考虑患者的意愿偏好,以便制定个体化的医疗及护 理干预方案,最终使患者获益。

(文章来源:微信公众号“特医前沿”)